OrlBeogradCom

 

HPV –PAPILOMATOZA LARINKSA

 

Papilomi larinksa su benigni epitelni tumori grkljana koji su izazvani HPV virusom, a mogu se javiti u dva tipa, juvenilnom i adultnom. Sve češće je u upotrebi jedinstveni naziv bolesti za oba tipa - rekurentna respiratorna papliomatoza.

Papiloma virusi su specifični za određenu vrstu. Ljudi su jedini poznati rezervoar za HPV. To su virusi bez omotača, a genom je sastavljen od dvolančane cikularne DNK sa približno 8000 parova baza. Tropizam virusa je vezan za skvamozne epitelne ćelije. Humani papiloma virusi (HPV) su DNK virusi koji izazivaju hiperplastične, papilomatozne, i verukozne promene pločastog epitela kože i sluznica.

 

JUVENILNA PAPILOMATOZA

 

Juvenilna papliomatoza je najčešći benigni tumor larinksa kod dece, sa incidencom javljanja od 3 na million osoba godišnje. Novorođenče se može pri porođaju zaraziti HPV-om, a verovatnoća prenosa virusa s majke na dete tokom porođaja je najviša u HPV PCR-pozitivnih majki kod kojih je detektovan veliki broj kopija virusa. Podudarnost genotipova novorođenčadi i majki iznosi od 57-69%, što ukazuje da se HPV infekcija može aktivirati i u postnatalnom periodu iz različitih izvora. Rekurentna papilomatoza je najčešće posledica ponavljanih reaktivacija asimtomatske HPV infekcije, a ređe reinfekcije ili kontaminacije tokom hirurške intervencije. Juvenilni tip ovog oboljenja je uzrokovan HPV- tipom 6 i 11-koji su niskoonkogeni. Ovaj oblik papilomatoze se najčešće manifestuje u periodu od druge do pete, najčešće treće godine života. Može zahvatiti , kako laringealne strukture tako i donje disajne puteve ( dušnik). Praćena je promuklošću koja prelazi u afoniju (potpuni gubitak glasa). Vremenom nastaje otežano disanje, u početku tokom fizičkog napora i igre deteta, a kasnije i u stanju mirovanja. Progonoza bolesti je gora ukoliko se ona manifestovala tokom ranijeg detinjstva. Kod velikog broja pacijenata kod kojih se papliomatoza javila u juvenilnom tipu, broj hirurških intervencija uklanjanja papiloma premašuje nekoliko desetina tokom života.

 

ADULTNA PAPILOMATOZA

 

Papilomi su makroskopski obično beli do ružičasti, na peteljci, vegetantni ili sesilni.Njihove nakupine se mogu naći na jednom ili više mesta disajnog puta. Ono što je je od velikog značaja kod ove forme bolesti je sklonost malignoj alteraciji. Ovaj tip papilomatoze, u određenom broju slučajeva izazivaju visokoonkogeni HPV16 ili HPV18, ređe HPV 31 i HPV 33.
Odrasli pacijenti sa papilomatozom se žale na promuklost koja je konstantna, sporo progresivna i traje godinama. Otežano disanje nastaje izuzetno samo kod velikih papiloma. Ukoliko do promuklosti dođe naglo, a glasnica je pritom nepokretna, gotovo je sigurno došlo do maligne aletracije.

Dijagnoza bolesti se postavlja na osnovu anamneze, kliničkog ORL pregleda ( indirektna laringoskopija) koju možemo upotpuniti optičkim pregledom larinksa. Kod ovih pacijenata je indikovana laringomikroskopija, koja podrazumeva pregled larinksa pod mikroskopom u uslovima opšte endotrahealne anestezije sa biopsijom i patohistološkom verifikacijom promene. Diferencijalno dijagnostički u obzir mogu doći maligni tumori larinksa, granulomi, parakeratotične promene…

Cilj terapijskog pristupa u lečenju papilomatoze larinksa je smanjenje morbiditeta, poboljšanje kvaliteta života ovih pacijenata , odstranjenje papiloma u smislu obezbeđenja disajne funkcije i očuvanja glasa. Hirurški postupak je kontraindikovan u slučajevima kada je odsutna simptomatologija poremećaja glasa , disanja ili gutanja. Velika pažnja mora biti usmerena na smanjenje potrebe za traheotomijom , jer bi se ovom hirurškom procedurom formiralo novo potencijalno mesto za papilomatozni rast u predelu novog mesta epitelnog prelaza u nivou traheostome.

Savremeni pristup lečenju je endoskopsko odstranjenje papilomatoznih izraštaja grkljana upotrebom CO2 lasera. Laser fukcioniše po principu pretvaranja svetlosne energije u toplotnu, i na taj način obezbeđuje vrlo preciznu ablaciju promene i hemostazu .

U opticaju je i endoskopski mikrodebrider, kojim se papilomatozni izraštaji brže uklanjaju. Ova metoda je naročito efikasna kod vegetantnih promena. Zbog mogućnosti oštećenja mekog tkiva CO2 laserom, PDL laser je sve polularniji u rešavanju papilomatoze. On izaziva mikrovaskulanu koagulaciju i uklanjanje izraštaja , a nalazi svoju primenu I u ambulantnim uslovima.

Često se u terapiji ovog oboljenja primenjuje i sistemska terapija intereferonom i citostatikom ( metotreksat) ,a od velikog značaja je lokalna aplikacija antivirusnog leka-Cidofovir na mestu uklonjene promene.Efekat ovog leka se zasniva na indukciji apoptoze i pojačanju imunskog odgovora. Lek se injecira na mestu ekscizije, kao i u okolno tkivo larinksa, s obzirom na prisustvo virusa i u naizgled normalnom tkivu.Ovaj proces se obično ponavlja 3-4 puta mesečno, nakon operacije.

Svakako treba napomenuti i profilaktički značaj primene HPV vakcina . Iako su ove vakcine odobrene u preko 100 zemalja sveta , još uvek ne nalaze primenu u cilju prevencije HPV infekcija i tumora glave i vrata. Do sada su dostupne dvovalente, kvadrivalentne i devetovalentne. Smatra se da bi kvadrivalentna vakcina značajno mogla sprečiti prelaz HPV infekcije sa inficirane majke na neonatus. Ova vakcina omogućava imunizaciju protiv skoro svih tipova HPV virusa, koji izazivaju tumore orofaringealne regije.